Enfoque Paso a Paso
Prioridades ABC
A - Vía Aérea: Asegurar permeabilidad, aspirar coágulos si es necesario
B - Respiración: Evaluar compromiso respiratorio
C - Circulación: Monitorizar signos vitales, establecer acceso venoso si inestabilidad hemodinámica
Compresión Digital Inmediata
Realizar compresión digital firme del tercio inferior de la nariz (cartílago alar) durante al menos 15 minutos continuos, con el paciente inclinado hacia adelante para evitar aspiración y deglución de sangre.[1][3]
Importante: La compresión debe ser continua y firme. Soltar antes de tiempo reinicia el tiempo de compresión.
Historia Clínica Dirigida
- Características del sangrado: cantidad, frecuencia, duración, lateralidad
- Factores desencadenantes: traumatismo, manipulación nasal, estornudo, sonarse
- Antecedentes personales: hipertensión arterial, trastornos de coagulación, cirugías nasales previas
- Antecedentes familiares: telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-Rendu)
- Medicamentos: anticoagulantes (warfarina, DOACs), antiagregantes (aspirina, clopidogrel), AINEs, esteroides nasales
Evaluación de Signos Vitales
Monitorizar presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Evaluar estado general del paciente.
Señales de Alarma
Requieren atención inmediata y manejo agresivo:
- Hemorragia profusa por ambas narinas o por la boca
- Inestabilidad hemodinámica: hipotensión, taquicardia, síncope, palidez, diaforesis, extremidades frías
- Dificultad respiratoria o compromiso de la vía aérea
- Pacientes con trastornos de coagulación, uso de anticoagulantes/antiagregantes plaquetarios, o antecedentes de sangrado recurrente[1]
- Sospecha de patología subyacente: tumor, telangiectasia hemorrágica hereditaria[2]
Estudios de Laboratorio
En la mayoría de los casos de epistaxis leve a moderada, no se requieren estudios de laboratorio. Sin embargo, en hemorragias severas se recomienda:[4]
| Estudio | Indicación |
|---|---|
| Biometría hemática completa | Evaluar hemoglobina, hematocrito, plaquetas. Establecer línea basal en caso de sangrado significativo |
| Pruebas de coagulación | TP/INR, TPT si sospecha de coagulopatía o uso de anticoagulantes |
| Tipificación sanguínea | Reserva de sangre en sangrados masivos o refractarios |
| Función renal y electrolitos | En pacientes con inestabilidad hemodinámica |
Rinoscopía Anterior
Realizar rinoscopía anterior tras la compresión digital para identificar el sitio de sangrado. Utilizar aspiración suave y aplicación tópica de vasoconstrictores para mejorar la visualización.[3]
Preparación del campo:
- Aspirar coágulos suavemente
- Aplicar vasoconstrictor tópico (oximetazolina spray o epinefrina 1:10,000 en gasa)
- Esperar 5-10 minutos para mejor visualización
Endoscopía Nasal
Considerar endoscopía nasal en casos de:[3]
- Epistaxis recurrente sin causa evidente
- Epistaxis unilateral persistente
- Sospecha de tumor o patología estructural
- Sangrado posterior difícil de localizar
El manejo de la epistaxis debe ser escalonado según la localización, severidad y respuesta al tratamiento inicial.
Indicación: Sangrado anterior identificable (plexo de Kiesselbach)
Preparación
- Aplicar vasoconstrictor tópico (oximetazolina, epinefrina)[5]
- Anestesia local: lidocaína 2-4% con epinefrina en gasa o spray
- Aspirar coágulos y limpiar el área
Técnica de Cauterización Química (Nitrato de Plata)
- Identificar el punto de sangrado exacto
- Secar el área con gasa
- Aplicar nitrato de plata en el punto sangrante con movimientos circulares
- Cauterizar desde la periferia hacia el centro
- Tiempo de contacto: 5-10 segundos
- NUNCA cauterizar ambos lados del septum simultáneamente (riesgo de perforación septal)
Cauterización Eléctrica
Alternativa en casos donde la cauterización química no es efectiva. Requiere mayor experiencia. Mayor riesgo de lesión térmica.
Contraindicaciones de la cauterización:
- Sangrado activo profuso
- Sangrado posterior difuso
- Septum previamente cauterizado múltiples veces
- Mucosa muy friable o atrófica
Indicación: Fracaso de la cauterización, sangrado difuso anterior, o sangrado profuso que impide visualización
Opciones de Material de Taponamiento
| Material | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|
| Merocel® (PVA) | Fácil colocación, reabsorbible, económico | Requiere lubricación, puede causar dolor al retirar |
| Rapid Rhino® | Recubierto con carboximetilcelulosa, menos traumático, mejor hemostasia | Más costoso |
| Gelfoam® / Surgicel® | Reabsorbible, no requiere retiro | Más costoso, puede no ser suficiente para sangrados profusos |
| Gasa con vaselina / antibiótico | Económico, adaptable | Requiere retiro en 2-3 días, más incomodidad |
Material reabsorbible preferido en pacientes con:[1][3]
- Anticoagulación que no se puede suspender
- Trastornos de coagulación
- Dificultad para regresar a control
- Telangiectasia hemorrágica hereditaria
Técnica de Colocación
- Aplicar anestesia y vasoconstrictor tópico
- Humedecer el taponamiento (Merocel® con suero salino, Rapid Rhino® con agua)
- Insertar siguiendo el piso de la fosa nasal (paralelo al paladar)
- Avanzar hasta resistencia (evitar forzar)
- Verificar hemostasia en orofaringe
Cuidados Post-Taponamiento
- Antibiótico profiláctico si permanecerá >24 horas (amoxicilina-clavulanato o cefalexina)
- Analgesia (paracetamol, evitar AINEs)
- Evitar esfuerzos, Valsalva, sonarse la nariz
- Retiro en 24-72 horas (según material)
- Control de presión arterial si hipertensión
Indicación: Epistaxis posterior, fracaso del taponamiento anterior, sangrado que continúa hacia orofaringe
Consideraciones importantes:
Opciones de Taponamiento Posterior
1. Catéter con balón (Sonda Foley)
Técnica:
- Anestesia tópica bilateral
- Lubricar catéter Foley 10-14 Fr
- Introducir por la fosa nasal sangrante hasta visualizar en orofaringe
- Inflar balón con 7-10 mL de suero o aire
- Traccionar suavemente hasta sentir resistencia en coanas
- Colocar taponamiento anterior adicional
- Fijar catéter sin comprimir el ala nasal
2. Taponamiento posterior formal (pack posterior)
Con gasa enrollada o esponja. Requiere anestesia local profunda o sedación. Técnica más invasiva.
3. Catéteres comerciales específicos
Rapid Rhino® con balón posterior, Epistat®. Mayor facilidad de colocación y menor traumatismo.
Manejo Hospitalario
- Admisión: Piso de hospitalización con monitorización
- Antibiótico profiláctico sistémico (evitar síndrome de shock tóxico)
- Control de comorbilidades: hipertensión, diabetes
- Oxígeno suplementario si hipoxemia
- Duración: 2-5 días según evolución
- Retiro: En quirófano o sala de procedimientos, bajo visión directa
Indicación: Epistaxis refractaria a taponamiento posterior, sangrado recurrente grave, inestabilidad hemodinámica persistente[1][3]
Opciones Terapéuticas
Procedimiento preferido en la mayoría de casos refractarios
Ventajas:
- Menos invasivo que cirugía
- Tasa de éxito 70-90%
- Permite tratamiento de sitios múltiples o bilaterales
- Puede realizarse bajo sedación
Arterias objetivo:
- Arteria maxilar interna (ramas esfenopalatinas)
- Arteria facial (ramas labiales)
- Arteria oftálmica (precaución)
Complicaciones potenciales:
- Necrosis facial cutánea (raro, <1%)
- Complicaciones neurológicas (evento vascular cerebral, amaurosis)
- Recurrencia de epistaxis (10-20%)
Indicaciones:
- Embolización no disponible o fracasada
- Contraindicación para embolización
- Anatomía vascular desfavorable
Ligadura de Arteria Esfenopalatina (AEP)
Abordaje endoscópico transnasal. Procedimiento de elección para epistaxis posterior refractaria.
- Tasa de éxito: 85-95%
- Ventaja: Preserva ramas anteriores y posteriores septales
- Morbilidad: Baja, procedimiento ambulatorio posible
Ligadura de Arteria Carótida Externa
Raramente realizada. Reservada para casos extremos donde otras opciones han fallado.
Ligadura de Arteria Etmoidal
Para sangrados de región etmoidal superior. Abordaje externo o endoscópico.
Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (THH)
Enfermedad autosómica dominante (Osler-Weber-Rendu) con epistaxis recurrente como manifestación más común.[2][6]
Recomendaciones de la Society of Interventional Radiology:[2][6]
- Terapia tópica: Solución salina nasal regular, humidificación
- Ácido tranexámico: Oral (650 mg-1 g, 2-3 veces/día) o tópico
- Terapias ablativas: Láser Nd:YAG, radiofrecuencia, escleroterapia
- Bevacizumab tópico: En casos refractarios
- Evitar: Cauterización agresiva (empeora la condición)
Pacientes Anticoagulados
Manejo complejo que requiere balance entre riesgo hemorrágico y trombótico.
| Severidad Epistaxis | Manejo Anticoagulación |
|---|---|
| Leve-Moderada | Continuar anticoagulación, manejo local agresivo, taponamiento reabsorbible preferido |
| Severa/Refractaria | Considerar suspensión temporal o reversión (según riesgo trombótico), consultar con cardio/hematología |
| Warfarina con INR >3.5 | Vitamina K 2.5-5 mg VO (efecto en 12-24h) o plasma fresco congelado si emergencia |
| DOACs | Suspensión temporal, antídotos específicos si disponibles (idarucizumab para dabigatrán) |
Epistaxis en Pediatría
- Más común en niños de 2-10 años
- Mayoría son sangrados anteriores leves
- Manejo conservador preferido (compresión, humidificación)
- Cauterización química con precaución (menor tolerancia)
- Evitar taponamientos si es posible (ansiedad, incomodidad)
- Descartar cuerpo extraño nasal
Hipertensión Arterial y Epistaxis
Mito vs. Realidad:
La hipertensión NO es causa de epistaxis, pero la epistaxis puede elevar la presión arterial (estrés, dolor). El control de presión arterial debe ser gradual para evitar hipotensión que comprometa la hemostasia.
Cuidados Posteriores[1][3]
Instrucciones para el paciente:
- Humidificación nasal: Solución salina nasal 3-4 veces/día por 7-10 días
- Vaselina o pomada: Aplicar en narinas 2 veces/día
- Humidificador ambiental: Especialmente en climas secos
- Evitar: Sonarse fuertemente, manipular la nariz, esfuerzos físicos intensos
- Elevación de cabecera: Dormir con 2-3 almohadas
- Evitar: Alimentos/bebidas calientes, alcohol, tabaco por 48-72 horas
Señales de Alarma para Regresar
El paciente debe regresar a urgencias si presenta:
- Sangrado que no cede con compresión de 15 minutos
- Sangrado profuso por ambas narinas o por boca
- Mareo, debilidad, palidez intensa
- Dificultad para respirar
- Fiebre >38.5°C (si tiene taponamiento)
Seguimiento
- Control en 3-7 días: Revisión de mucosa nasal, retiro de taponamiento si aplica
- Control en 2-4 semanas: Evaluación de cicatrización
- Epistaxis recurrente: Considerar endoscopía nasal para descartar patología subyacente
- Optimización de factores de riesgo: Control de hipertensión, ajuste de anticoagulación