Âmbito de aplicação:
Este algoritmo destina-se aos doentes com diagnóstico confirmado de DLBCL, sem rearranjos do c-myc e BCL2, pelo que apenas deve ser utilizado em doentes onde este resultado é negativo (ou desconhecido).
Avaliação Inicial
Antes de iniciar o tratamento, devem ser determinados:
- Idade
- IPI (e aaIPI se <60 anos)
- Estadiamento por PET/TC
- Resultado do exame c-myc e BCL2 (negativo ou indeterminado)
Tratamento de 1ª Linha
Candidato e fit para tratamento com antraciclina?
- Sim: 6 ciclos R-Mini-CHOP
- Não: 6 ciclos R-CEOP (ponderar R-CVP ou terapêutica paliativa)
Adaptar regime terapêutico de acordo com o seu doente:
- <60 anos, IPI 0, aIPI 0 e doença não bulky (<7.5 cm): 4 ciclos R CHOP + 2 ciclos Rituximab em monoterapia
- IPI 0, aIPI 0, <80 anos, com ou sem bulky: Iniciar 2 ciclos R CHOP e realizar iPET (interim PET). Após iPET avaliar Deauville score (DS):
- Se iPET (DS) = 1-3 → Administrar 2 ciclos adicionais de R CHOP
- Se iPET (DS) = 4-5 → Administrar 4 ciclos adicionais de R CHOP e ponderar ISRT 30 Gy
- Doente não-fit: 6 ciclos R-CEOP (ponderar R-CVP ou terapêutica paliativa)
Adaptar regime terapêutico de acordo com o seu doente:
- IPI 1 ou aaIPI 1: 6 ciclos R CHOP
- EOT HD MTX (máximo 2 ciclos) como profilaxia de SNC em doentes jovens de subgrupos de alto risco
- Doente não-fit: 6 ciclos R-CEOP (ponderar R-CVP ou terapêutica paliativa)
Adaptar regime terapêutico de acordo com o seu doente:
- IPI ≥2 e aaIPI ≥1: 6 ciclos R CHOP ou 6 ciclos R Polatuzumab CHP
- EOT HD MTX (máximo 2 ciclos) como profilaxia de SNC em doentes jovens de subgrupos de alto risco
- Doente não-fit: 6 ciclos R-CEOP (ponderar R-CVP ou terapêutica paliativa)
Candidato e fit para tratamento com antraciclina?
- Sim: 6 ciclos R-Mini-CHOP
- Não: 6 ciclos R-CEOP (ponderar R-CVP ou terapêutica paliativa)
Adaptar regime terapêutico de acordo com o seu doente:
- IPI 0 ou 1, fit: 6 ciclos R CHOP
- EOT HD MTX (máximo 2 ciclos) como profilaxia de SNC em doentes jovens de subgrupos de alto risco
- Doentes não-fit: 6 ciclos R-CEOP (ponderar R-CVP ou terapêutica paliativa)
Adaptar regime terapêutico de acordo com o seu doente:
- IPI 2 ou superior, fit: 6 ciclos R CHOP ou 6 ciclos R Polatuzumab CHP
- EOT HD MTX (máximo 2 ciclos) como profilaxia de SNC em doentes jovens de subgrupos de alto risco
- Doentes não-fit: 6 ciclos R-CEOP (ponderar R-CVP ou terapêutica paliativa)
Tratamento de Casos Refratários ou Recidiva
Critérios:
- Idade inferior a 70 anos
- ECOG 0 ou I
- Sem insuficiência renal crónica (IRC)
- Sem insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
- Realizar 3 a 4 ciclos com quimioimunoterapia (R-ESHAP, R-DHAP, R-ICE, R-GDP)
- Realizar PET
- Avaliar resposta:
- Resposta completa: Prosseguir com consolidação com transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos
- Sem resposta completa: Candidatos a terapia celular
-
1. Elegível para CART:
Discutir com centro de referência a elegibilidade para terapêutica CART e eventual referenciação precoce.
-
2. Inelegível para CART:
- Terapêutica com fármaco biespecífico (Glofitamab ou Epcoritamab); ou
- 4 a 6 ciclos com quimioimunoterapia (Polatuzumab + BR ou R-GEMOX para doentes mais frágeis); ou
- Loncastuximab; ou
- Tafasitamab-lenalidomida
-
1. Elegível para CART:
Avaliar se é candidato a CART ou fármacos biespecíficos em 3ª linha:
- Se SIM: Evitar utilização de protocolos com Bendamustina
- 4 a 6 ciclos com quimioimunoterapia (Polatuzumab + R ou R-GEMOX); ou
- Considerar Tafasitamab-Lenalidomida (sobretudo nos doentes não candidatos a terapêutica CART, mas que possam ser candidatos a terapêutica com fármacos biespecíficos)
- Se NÃO:
- Realizar 4 a 6 ciclos com quimioimunoterapia (Polatuzumab + BR ou R-GEMOX); ou
- Considerar Tafasitamab-lenalidomida
Discutir doente caso-a-caso.
Discutir com centro de referência elegibilidade para terapêutica CART e eventual referenciação precoce.
Se inelegível para CART:
- Considerar quimioimunoterapia com Polatuzumab + BR (excluir se previamente exposto); ou
- Tafasitamab + lenalidomida; ou
- Considerar R-Gemox para doentes mais frágeis
Doentes em recidiva após terapêutica de segunda linha (candidatos a 3ª abordagem terapêutica) são candidatos a terapêutica curativa com CART.
Discutir com centro de referência elegibilidade para terapêutica CART e eventual referenciação precoce.
Se inelegível para CART:
- Terapêutica com fármaco biespecífico (Glofitamab ou Epcoritamab); ou
- 4 a 6 ciclos com quimioimunoterapia (Polatuzumab + BR ou R-GEMOX); ou
- Loncastuximab; ou
- Tafasitamab-lenalidomida
Doentes em recidiva após terapêutica de segunda linha (candidatos a 3ª abordagem terapêutica) são candidatos a terapêutica curativa com CART.
Discutir com centro de referência elegibilidade para terapêutica CART e eventual referenciação precoce.
Se inelegível para CART:
- Terapêutica com fármaco biespecífico (Glofitamab ou Epcoritamab); ou
- 4 a 6 ciclos com quimioimunoterapia (Polatuzumab + BR se não realizada anteriormente); ou
- Loncastuximab; ou
- Tafasitamab-lenalidomida