Clínica e Rastreio
- Assintomático: Forma mais frequente.
- Sintomas Locais: Sintomas do trato urinário inferior inespecíficos (LUTS).
- Sintomas de Metastização: Dor óssea e/ou compressão medular.
Nota: No caso de doença metastática com afetação vertebral conhecida e novos sintomas neurológicos, recomenda-se a realização de RMN urgente para descartar compressão medular.
PSA (Antigénio Específico da Próstata):
- Sugestivo se PSA > 10; ou PSA > 4 e PSA livre < 25%.
- Falsos negativos: Níveis podem estar anormalmente baixos por inibidores da 5-alfa-redutase.
- Falsos positivos: Níveis altos em caso de inflamação, manipulação prostática, doença benigna.
Toque Retal:
- Sugestivo se nódulo palpável na zona de transição prostática, consistência dura, limites mal definidos, assimetria.
- Pode ser normal numa fase inicial da doença.
O screening por PSA não é aconselhado por rotina. Opta-se pelo Rastreio Oportunístico, considerando os riscos, em:
- Homens > 50 anos;
- > 45 anos com história familiar e afro-americanos;
- > 40 anos se portador de BRCA 1/2.
Exclusão: Não devemos testar assintomáticos com esperança de vida < 10 anos.
Diagnóstico e Estadiamento
- 1º Passo: RMN multiparamétrica.
- 2º Passo: Se RMN positiva (PI-RADS ≥ 3), proceder a biópsia transretal guiada por ecografia.
- Nota: A biópsia deve ser feita apenas em doentes com esperança de vida > 10 anos.
- Em tumores metastáticos (M1), a biópsia de um foco metastático pode ser suficiente.
Histologia: Encontrada em 99% dos casos é o adenocarcinoma.
O Score de Gleason (GS) varia de 2 a 10 (10 = pior prognóstico) e guia a necessidade de estadiamento.
Estratificação de Risco (Doença Localizada):
- Baixo Risco: T1-T2a e GS ≤ 6 e PSA ≤ 10.
- Risco Intermédio: T2b e GS = 7 e/ou PSA 10-20.
- Alto Risco: ≥ T2c ou GS = 8-10 ou PSA > 20.
Tratamento: Doença Localmente Avançada (M0)
Critérios: ECOG 0-1 e esperança de vida superior a 5 anos.
Opções de Tratamento:
- Opção 1: Radioterapia Externa + Hormonoterapia clássica (3 anos) + Abiraterona (2 anos).
- Opção 2: Radioterapia Externa + Hormonoterapia clássica (2 a 3 anos) + boost com Braquiterapia.
Considerações para Braquiterapia: Doentes selecionados com esperança de vida > 10 anos e baixo risco cirúrgico.
Não aplicável em: Casos N1, queixas urinárias importantes ou próstatas < 20cc ou > 60cc.
- Prostatectomia Radical + Linfadenectomia alargada.
Nota: Considerar em doentes selecionados com esperança de vida > 10 anos e baixo risco cirúrgico (com forte probabilidade de necessidade de mais tratamentos).
- Radioterapia Externa + Hormonoterapia clássica (2 a 3 anos).
Contraindicações da Abiraterona:
- Hipersensibilidade à substância ativa;
- Compromisso hepático grave (Child-Pugh Classe C);
- Combinação com Rádio-223 (Ra-223).
Definição de Hormonoterapia Clássica:
Utilizada para reduzir os níveis de testosterona (castração química) através de:
- Agonistas GnRH (ex: Leuprolide);
- Antagonistas GnRH (ex: Degarelix).
Em todos os doentes: Propor castração cirúrgica ou manter hormonoterapia clássica.
Critérios para intensificação terapêutica:
Se ECOG 0-1 E tempo de duplicação do PSA ≤ 10 meses, complementar o tratamento com um dos seguintes:
- Apalutamida (240 mg id);
- Darolutamida (600 mg 2id);
- Enzalutamida (160 mg id).
Nota: O critério de seleção entre os fármacos relaciona-se com o perfil de efeitos laterais e interações de cada um, devendo a escolha ser individualizada.
Tratamento: Doença Metastática (M1)
O tratamento depende do volume da doença (definição do Ensaio CHAARTED).
Baseado nos ensaios STAMPEDE, ENZAMET e TITAN:
Ensaios STAMPEDE e HORRAD:
- ADT + (Docetaxel ou Abiraterona ou Enzalutamida ou Apalutamida) + Radioterapia Prostática.
Alternativas:
- Abiraterona + SoC (Estudo PEACE-1).
- Darolutamida + Docetaxel (Estudo ARASENS).
Definição de Resistência: Progressão sob ADT com testosterona < 50 ng/dL:
- Subida de 50% do nadir de PSA e PSA > 2ng/mL (3 análises);
- ≥ 2 metástases ósseas ou 1 visceral; ou progressão das existentes.
Nota: Manter ADT enquanto se iniciam novas linhas terapêuticas.
Opções (Adicionar à ADT):
- Cabazitaxel (Estudo TROPIC, CARD, FIRSTANA);
- Lutécio (177 Lu) em PMSA-positivos (Estudo VISION);
- Rádio-223 (M1 óssea isolada);
- Olaparib (Estudo PROfound).
Opções (Adicionar à ADT):
- Docetaxel (Estudo TAX 327);
- Rádio-223 (M1 óssea isolada) (Estudo ALSYMPCA);
- Olaparib se mutação reparação homóloga (Estudo PROfound);
- Pembrolizumab se instabilidade microssatélites.
Opções preferenciais:
- Abiraterona (COU-AA-302) ou Enzalutamida/Apalutamida (PREVAIL).
Outras opções: